Nima bo'ldi?
1999-yilda bemorga, kuchli tinchlantiruvchi dori fenobarbitalning kuniga 0,5 grain berilishi retsept qilindi. Ammo retsept noto'g'ri o'qildi va bemorga kuniga 0,5 gramm qo'llanildi — dori kuniga uchta alohida venaga in'eksiya bilan berildi. Voqea Dori Xavfsizligi Amaliyotlari Instituti (ISMP) tomonidan xabar qilindi.
Xato qanday bunchalik kattalashdi?
Grain tarixda don donasining og'irligidan kelib chiqqan juda qadimiy birlik bo'lib, 1 grain ≈ 0,065 gramm ga teng. "0,5" soni retseptda o'zgarmagan bo'lsa ham, birlik graindan grammga o'zgarganida doza kerakligidan taxminan 15,43 baravariga chiqdi. Son bir xil edi, lekin birlik boshqacha edi — va natija hayotga xavf tug'diruvchi doza oshirib yuborilishi edi.
Bemorga nima bo'ldi?
ISMP hisobotiga ko'ra, bemor bir necha kun davomida odatdagidan ancha yuqori doza fenobarbital olgandan so'ng nafas olish muammolarini boshdan kechira boshladi. Shifokorlar holatni payqab dorini to'xtatganida bemor to'liq tuzaldi — ammo voqea doza hisob-kitoblarida birlik xatolari qanchalik tez hayotiy ahamiyat kasb etishini ko'rsatdi.
Bu bizga nimani o'rgatadi?
ISMP bu voqeadan so'ng, dori retseptlarida faqat metrik birliklarni (milligramm, gramm kabi) ishlatishni, grain kabi eski va chalkashtirilishga moyil birliklardan saqlanishni tavsiya qildi. Tibbiyotda birlik xatosi, muhandislikdagi xatodan farqli o'laroq, darhol va to'g'ridan-to'g'ri bir inson hayotiga ta'sir qilishi mumkin — bu esa to'g'ri birlikni ishlatishni nafaqat texnik, balki hayotiy masalaga aylantiradi.
Tez-tez So'raladigan Savollar
Grain bilan gramm orasidagi farq nima?
Grain (gr) — tarixda don donasining og'irligidan kelib chiqqan juda qadimiy massa birligi bo'lib, 0,06479891 grammga teng. Gramm esa metrik tizimning asosiy massa birligi. Ya'ni 1 gramm 1 grain'dan taxminan 15,43 baravar og'irroq.
1999-yilgi fenobarbital voqeasida nima bo'ldi?
Bemorga kuniga 0,5 grain fenobarbital (tinchlantiruvchi dori) berilishi retsept qilingan edi. Retsept noto'g'ri o'qilgani uchun bemorga kuniga 0,5 gramm berildi — grain o'rniga gramm qo'llanilganida doza taxminan 15,43 baravar oshdi. Dori kuniga uchta alohida venaga in'eksiya bilan qo'llanildi.
Bemorga qanday ta'sir qildi?
AQSHdagi Dori Xavfsizligi Amaliyotlari Instituti (ISMP) hisobotiga ko'ra, bemor bir necha kun davomida normaldan ancha yuqori doza olgandan so'ng nafas olish muammolarini boshdan kechira boshladi. Dori to'xtatilganida bemor to'liq tuzaldi.
Bunday xatolar tibbiyotda nega hozir ham yuz berishi mumkin?
Grain kabi eski, metrik bo'lmagan birliklar zamonaviy tibbiyotda deyarli ishlatilmasa ham, eski retsept formatlarida yoki turli mamlakatlarning odatlarida hali ham uchrashi mumkin. ISMP kabi tashkilotlar bunday xatolarning oldini olish uchun dori retseptlarida faqat metrik birliklarni (mg, g kabi) ishlatishni tavsiya qiladi.
Manbalar
Bu sahifadagi ma'lumotlar Dori Xavfsizligi Amaliyotlari Instituti (ISMP) tomonidan e'lon qilingan voqea hisobotiga asoslangan.